מהי החלפת ברך מלאה?
החלפת בך מלאה זה ניתוח המחבר משטחים מלאכותיים חדשים לקצות עצמות מפרק הברך, במקומות בהם הסחוס המקורי ניזוק או נשחק. למפרק הברך יש שלושה חלקים עיקריים: מניסקוס תיכון, מניסקוס צדי ופיקת הברך. החלפת ברך מלאה מחליפה את המשטחים של שלושת החלקים האלה של מפרק הברך עם שתלים ממתכת ומפלסטיק.
חלקי מתכת לרוב מיוצרים מקובלט, כרום ו/או טיטניום ואילו חלקי פלסטיק – מפוליאתילן בעל משקל מולקולרי גבוה במיוחד. החלקים האלה מחוברים לעצם בדרך כלל על ידי שימוש בצמנט עצמות ולפעמים גל בלעדיו. שתלים ללא צמנט בעלי משטח מיוחד המאפשרים לעצם לגדול לתוך המתכת ולחבר את השתל בצורה ביולוגית.
מתי נדרשת החלפת ברך מלאה?
ההתוויה העיקרית להחלפת ברך מלאה היא במקרים בהם לבן אדם יש כאב כללי בברך במצבים של הפעלת משקל הגוף לא רק בחלק אחד בברך ותלונות על ירידה באיכות החיים. לרוב, אותו מטופל כבר ניסה לפני כן סוגים שונים של טיפולים שמרניים ולא מגיב יותר לטיפולים לא כירורגיים. האבחנה הנפוצה ביותר להחלפת ברך מלאה היא דלקת מפרקים ניוונית (Osteoarthritis). גם דלקת מפרקים שגרונית (Rheumnatoid arthritis) ותהליכים דלקתיים אחרים כגון דלקת גאוט או דלקת פסוריאטית הם התוויות נוספות לניתוח מסוג זה, כי במקרים אלה החלפת ברך חלקית פשוט לא יעילה.
גם אוסטאונקרוזיס הוא התוויה טובה להחלפת ברך מלאה, זה קורה כשאין הספקת דם לברך ועצם בחלקים מסוימים מתנוונת, גורמת לכאב ומתמוטטת לתוך משטחי הסחוס הסובבים אותה. גם דלקת מפרקים פוסט-טראומטית היא התוויה טובה, שמתרחשת במצבים בהם משטחי הסחוס במפרק נפגעים בגלל טראומה והסחוס נשבר, מה שגורם לכאב ודלקות.
מטופלים עם דפורמציות קשות מגיבים טוב יותר להחלפת ברך מלאה מאשר להחלפת ברך חלקית.
כדי להבין אם יש התאמה להחלפת ברך מלאה, חשוב לפנות לכירורג שמתמחה בהחלפות ברך מלאות וחלקיות, כדי לסייע לך בקבלת החלטה נכונה.
במהלך הביקור אצל הרופא עליך לספק לו את ההיסטוריה הרפואית שלך במלואה, לעבור בדיקה גופנית, צילומי רנטגן ואם יש צורך גם MRI של הברך, כדי לאשר את המצב הקיים.
מהם התסמינים שמעידים על כך שיש צורך בהחלפת ברך מלאה?
- כאב באזור ומסביב לברך, לא רק בצד אחד או מתחת לפיקה
- כאבים בברך בזמן ההליכה
- כאבים בניסיון לקום מישיבה
- כאבים בעליה ו/או בירידה במדרגות
- כאב עמום או התקפי
- קשיחות של הברך
- התנפחות של מפרק הברך
- אובדן תנועתיות של הברך
- קושי ללכת למרחקים ארוכים
- צליעה
- ירידה בפעילות יום-יומית
- ירידה בפעילות גופנית ואימונים
- היעדר הקלה ממשככי כאבים, זריקות, קרח, פיזיותרפיה או שיטות טיפול לא כירורגיות אחרות
איך אפשר לדעת אם יש צורך בהחלפת ברך מלאה ולא בהחלפת ברך חלקית?
ההחלטה האם יש צורך בהחלפת ברך חלקית או מלאה תלויה במספר גורמים. אלה כוללים את מיקום הכאב, את תוצאות הרנטגן או בדיקות דימות מתקדמות וכמובן אבחון של מצב הברך. אם הכאב תוקף את הברך כולה, רוב הסיכויים שיש צורך בהחלפת ברך מלאה.
אם הכאב מתרכז רק באחד משלושת חלקי המפרק, ייתכן ויש צורך בהחלפת ברך חלקית בלבד. אם צילום רנטגן מראה כי חלל המפרק הצטמצם או נעלם לחלוטין רק בחלק אחד, שוב, ייתכן ויש צורך בהחלפת ברך חלקית, אבל אם צילום רנטגן מראה שחלל המפרק כולו מצומצם או נעלם באזורי המניסקוס התיכון, המניסקוס הצדי ופיקת הברך, מדובר במועמד או מועמדת להחלפת ברך מלאה.
אם המטופל סובל מדלקת מפרקים, כדוגמת דלקת מפרקים שגרונית, יש צורך בהחלפת ברך מלאה. אם מדובר בדלת מפרקים ניוונית, יש צורך בבחינת גורמים נוספים כדי להחליט על החלפת ברך מלאה או חלקית. לעתים קרובות בצילומי רנטגן עם דלקת מפרקים כואבת נראים גם זיזי עצם. לזיזים אלה יש השפעה לא מבוטלת בבחירת החלפת ברך מלאה או חלקית. גיוון מצבים רפואיים זה הוא הסיבה מדוע חשוב מאד לפנות לכירורג שמנוסה בהחלפות ברך מלאות או חלקיות, שיוכל לבחון את המצב הבריאותי, לעיין בצילומים ולקבל החלטה נכונה.
האם יש הבדל בין החלפת ברך מלאה או ציפוי ברך מלא?
ישנו מספר מושגים שמשתמשים בהם כדי לתאר החלפת ברך. שמות נרדפים הם החלפת ברך מלאה, ציפוי ברך מלא או ארתרופלסטי. מושג הציפוי לרוב מתקשר עם החלפת ברך חלקית אך ניתן להשתמש בו גם לתיאור החלפת ברך מלאה.
איך נראה החתך כשעושים החלפת ברך רובוטית מלאה?
החתך לא אמור להיות המוקד של ניתוח להחלפת מפרק, אבל זה מה שבסופו של דבר רואה המטופל וכמובן שכל אחד יעדיף שהחתך יהיה כמה שיותר קוסמטי. אורך החתך צריך להיות האורך המינימלי שהמנתח זקוק לו כדי לראות את קצות העצמות ולקבל מספיק חשיפה כדי להדק את הרצועות בצורה מדויקת ולהכניס את השתלים ללא מתיחה או פציעה מוגזמת של העור באזור המפרק.
חתכים קטנים מדי גרמו למגוון בעיות, כולל עליה באחוזי הזיהום, נמק עורי, תקופת החלמה ארוכה מדי, צמנט שהתפרק, איזון רצועות לא מדויק – כל אלה הרבה יותר חשובים מעוד כמה סנטימטרים של צלקת. כירורג מנוסה שיודע בדיוק את אורך ואת מיקום החתך ושולט בטכניקות תפירה מיוחדות מתחת לעור, יוכל לגרום לצלקת להיות כמעט בלתי נראית כחצי שנה אחרי הניתוח. ככל ששכבת רקמת השומן מתחת לעור עבה יותר, כך קשה יותר לייצר בסופו של דבר צלקת דקה. החתך מעל הברך יכול להשאיר צלקת יותר מורגשת, לכן בדרך כלל מבצעים חתך מתחת לפיקת הברך.
עיצוב השתלים להחלפת ברך מלאה
במהלך ניתוחי החלפת ברך מלאה למנתחים יש אפשרות לבחור סוגי השתלים שישתמשו בהם מבוסס על הרצועות שעדיין מתפקדות, הפגיעה בצורה של הברך וההעדפה של המנתח והיכרותו עם כל מערכת. שתי קטגוריות עיקריות לעיצוב השתלים מבוססות על הרצועות המתפקדות והן שתלי PCR (Posterior Cruciate Retaining) ושתלי PCS (Posterior Cruciate Sacrificing).
כל אחד מעיצובי השתלים האלה הראו תוצאות דומות לאורך זמן בתנאי שהותקנו בצורה מיטבית ונכונה. עם כל עיצוב, הגורמים הקריטיים להצלחה לטווח ארוך ושביעות רצון המטופל דורשים מהמנתח לחתוך את העצם בצורה מדויקת ולאזן את הרצועות של הברך בזמן התקנת השתילם. הרצועות הצדדיות של מפרק הברך (MCL&LCL) אמורים להיות צמודים ולתפקד במטרה להשתמש בשתלים ראשיים סטנדרטיים אלה. אם אחת או שתי הרצועות הצדדיות פגועות, מתוחות מדי או חתוכות, יש צורך בסוג אחר של שתל, שמחליף גם את הרצועות הצדדיות.
שתלי PCR
- מבחינה אנטומית, רצועה אחורית צולבת בברך יוצאת מהחלק האחורי של עצם הטיביה ומתחברת לתוך מרכז הקצה של עצם הירך. רצועה אחורית צולמת מייצבת את עצם הטיביה מלעבור מאחורי עצם הירך.
- משמעות החלפת ברך מלאה על ידי שתל PCR היא שבמהלך ההכנה של הברך להשתלה, הרצועה האחורית הצולבת מתפקדת ולא מוסרת. סוג זה של שתלים וברוב החלפות הברך מוסרת רצועה קדמית צולבת.
- שתלים אלה עוצבו כדי להשאיר מקום לרצועה אחורית צולבת, אחד משני מייצבי ברכיים אמצעיים. במצב בו הרצועה מאוזנת כמו שצריך, נשמרות חלק מההגנות והתנועות הטבעיות הקשורות אליה.
- אפשרות זו זקוקה ליותר זמן כדי להתכונן כמו שצריך ולהגן על רצועה אחורית צולבת במהלך שלבי הכנת העצם ודורשת הקפדה על איזון השתל ומיקומו כדי לוודא שההתקנה אכן נכונה.
- אם רצועה אחורית צולבת לא נוכחת, משתמשים במאפייני העיצוב כדי להחליף את התפקיד שלה.
שתלי PCS
- אם רצועה אחורית צולבת לא נמצא, או אם הברך הדוקה או איבדה צורה לחלוטין עד שיש צורך להסיר את הרצועה כדי לייצב וליישר אותה, משתמשים לרוב בעיצוב שלא נדרש להשתמש ברצועה זו.
- לשתלים אלה יש מאפיין עיצובי יש צורה דמוית מגש באמצע החלק מפלסטיק המתחבר לשתל עצם הירך ומאפשר "החלקה" של עצם הירך על עצם הטיביה כסימולציה לפעולה של רצועה אחורית צולבת.
- עיצב זה גם דורש שתל עצם הירך בצורה שונה עם חלק מרכזי גדול יותר המתחבר לחלק השני של השתל, מה שדורש הסרה של יותר רקמת עצם בקצה עצם הירך.
- מנתחים מסוימים מעדיפים סוג זה של שתל על פני שתל PCS כחלק מההכשרה והפילוסופיה שלהם.
אפשרויות חיבור השתל בהחלפת ברך מלאה
ישנן שתי אפשרויות כיצד לחבר את השתל לעצם. האפשרויות האלה הן "עם צמנט" ו-"ללא צמנט". שתי האפשרויות מגיעות לתוצאות דומות לטווח ארוך כשמדובר בהתקנה נכונה, אך חשוב לזכור תמיד שאין 100% הצלחה.
חיבור השתל עם צמנט
שיטת הצמנט היא השיטה הנפוצה, מאחר ובשוק קיימים יותר סוגי שתלים שעוצבו ואושרו לשימוש עבור סוג כזה של חיבור. שתלי צמנט מתחברים אל העצם מיד במהלך הניתוח, כאשר משתמשים בחומר המחבר את החלק האחורי של השתלים ומשטח העצם. החומר ממנו עשוי "הצמנט" נקרא פולי-מתיל-מתקרילט. מדובר בתערובת של אבקה ונוזל שמכינים בחדר ניתוח. התערובת הופכת לבנה ומתקשה תוך מספר דקות, אחרי שמורחים שכבה שלה ל השתלים ועל העצמות. מדובר בחומר שהפגין עמידות לאורך זמן במקרים של שימוש נכון. עם זאת, יש לקחת בחשבון שתמיד יש אפשרות לניתוק ההדבקה מהשתל או מהעצם. למשל, במצבים של פעילות מאומצת, טעינה ופריקה.
חיבור השתל ללא צמנט
לשתלים ללא צמנט יש ציפוי מיוחד בחלקם האחורי שמתחבר למשטח העצם ומאפשר לעצם לגדול לתוכו או ל פניו. מדובר במערכת ביולוגית המאפשרת חיבור לטווח ארוך והימנעות ממצבים כמו ניתוק ההדבקה במצבים של חיבור עם צמנט. בהתחלה, שתלים אלה חוברו על ידי לחיצה ש-"דחפה" את השתל לתוך העצם עד שלעצם היה מספיק זמן לגדול לתוך השתל במהלך כמה חודשים. ניתן להשתמש בשתלים כאלה על מטופלים בגילאים שונים, אך הם דורשים צפיפות וחוזק עצם מתאימים במהלך הניתוח. השתלים האלה מתחברים לעצם בצורה הכי טובה כשהחתכים של העצם מאד מדויקים וזה מאפשר לחיבור אופטימלי בין משטח העצם למשטח השתל. הכנה של עצם בסיוע של היד הרובוטית עם מערכת ניתוח ברך רובוטי NAVIOTM ו- Triathlon® Total Knee יוצרים חתכים מדויקים ולכן התקנת השתלים המאושרים לשימוש ללא צמנט יכולה להיות אופטימלית.
מדוע לעשות החלפת ברך רובוטית?
מערכת NAVIOTM Total Knee מספקת לרופאי יותר מידע וגם מידע מדויק יותר תוך כדי ניתוח לגבי המידות, ההצמדה והאיזון של המפרק מה שמאפשר לקבל החלטות כירורגיות טובות יותר מאשר כשמשתמשים בכלים קונבנציונליים. אופטימיזציה של איזון הרצועות, מיקום השתל ויישור הרגל על ידי שימוש בתוכנה בזמן שהיד הרובוטית מסייעת לבצע חתכים עדינים ובטוחים בעצם, מאפשרת לכל מטופל לעבור החלפת ברך מלאה מותאמת באופן אישי, בהתאם למצבו הבריאותי ומצב המפרק, כך שהתוצאה היא ברך בעלת תפקוד גבוה יותר.
האם החלפת ברך רובוטית נחשבת לניתוח ברך וירטואלי?
החלפת ברך באמצעות NAVIOTM Total Knee לא נחשבת לניתוח וירטואלי כמו למשל מערכת ניתוחים רובוטיים דה-וינצ'י. מערכת NAVIOTM Total Knee משתמשת בסריקת CAT כדי לאפשר למנתח לבצע תכנון שתל מדויק טרום ניתוח ולהתאים אותו למטופל באופן אישי. במהלך הניתוח, המנתח מחבר רפלקטורים לשתי העצמות מה מאפשר לו לצפות בתנועת הברך ולעצב אותה על מסך המחשב, לבצע התאמות לימקום השתל, לפני הכנת העצם עם כלי החיתוך של היד הרובוטית שהמנתח עצמו מחזיק ושולט בה. הרובוט של NAVIOTM Total Knee נשלט על ידי המנתח שמחזיק את כלי החיתוך בקצה של היד הרובוטית כדי להסיר את העצם בדיוק כפי שזה תוכנן על ידי התוכנה בדיוק של 1 מ"מ ו-1 מעלות. התוכנה עוזרת לאשר שהשתלים מותקנים בצורה נכונה על העצם ועל הצמנט על ידי בדיקות ניטור, כדי לאשר את המיקום הסופי. התוכנה גם מספקת מידע ראשוני כדי להראות את איזון הרצועה של הברך לפני ההתאמה, אחרי ההתאמה ואחרי התקנת השתלים.
מה ההכנה השגרתית הנדרשת להחלפת ברך רובוטית מלאה?
מטופלים החוששים לעבור ניתוח ברך רובוטי יכולים לעשות כמה דברים כדי להתכונן לניתוח בצורה נכונה. חלק מהם חובה, אחרים נועדו כדי להגיע לתוצאה מיטבית. כל מטופל חייב לעבור לקראת הניתוח בדיקה רפואית ולקבל המלצות רפואיות אישיות. במקרים של בעיות רפואיות מסוימות, ייתכן והרופא ימליץ על מספר שלבי הכנה לקראת הניתוח ואחריו. אם יש לכם בעיות לב, ההמלצה יכולה להתקבל מקרדיולוג, אם מדובר בבעיות כליות – נפרולוג, ואם מדובר בבעיות דם – המטולוג וכד'. בשורה התחתונה איזון המצב הבריאותי הכללי חשוב מאד לפני הניתוח והוא כולל:
- תזונה נבונה
- צריכה של כמות מספקת של חלבון
- צריכה של תרופות, תוספי מזון וויטמינים (במידה ויש ביניהם כאלה שמדללים את הדם, יש להפסיק לקחת אותם לקראת הניתוח)
- לישון מספיק שעות
- להתאמן תוך כדי הכנה לשיקום
- לבצע תרגילים איזומטריים על שרירים ארבע-ראשיים באופן יום-יומי, כדי להתכונן לניתוח
- לצמצם את צריכת האלכוהול (רצוי להפסיק לחלוטין לקראת הניתוח)
- להכין את הבית לחזרה אליו אחרי הניתוח
- ליצור קשר עם חברת הביטוח לקבל המידע הרלוונטי לגבי כיסוי הביטוח שקיים
- להתכונן לתקופה של חופש מחלה
מה הכאב הצפוי כשמדובר בהחלפת ברך רובוטית מלאה?
ניתן להתמודד עם הכאב אחרי החלפת ברך מלאה באמצעות הרדמה רב-שלבית וטיפול מותאם בנפיחות האזור ושליטה בכאבים. לפני הניתוח, אם הינך נוטל משככי כאבים במרשם, כדאי להפסיק אותם עד כמה שאפשר, כדי שהם יהיו אפקטיביים יותר בתקופה של אחרי הניתוח. אם נטלת משככי כאבים במרשם לאורך זמן, יש סיכוי שההשפעה שלהם עדיין תהיה פחותה גם אם תפסיק לקחת אותם לפני הניתוח. השימוש בהרדמה יכול לעשות שינוי גדול ככל שמדובר בתקופה של מיד אחרי הניתוח. שימוש בהרדמה מקומית יכול להעלים את רוב הכאב ביום הראשון. אפשר גם לבחון את עניין הרדמת האפידורל או סוגים אחרים של הרדמה, בהתאם לשיקול הרופא המנתח והרופא המרדים.
אחרי הניתוח ישנן כמה דרכים להתמודד עם הכאב. גורם אחד להורדת הכאב הוא להקפיד על צמצום נפיחות, כי הנפיחות יוצרת לחץ על קמת העצב באזור וגורמת כאב. ככל שהנפיחות תרד תוך כדי שימוש בחבישה לוחצת, קירור האזור והרמת הרגל לגובה של הלב ותרגילים איזומטריים על שריר ארבע-ראשי. הטיפול התרופתי יכלול משככי כאבים מהסוג NASID, אצטמינופן דרך הפה או דרך הווריד. נסו להשתמש בכמות מינימלית של משככי כאבים המצליחים לשלוט על הכאב. כל בן אדם חווה כאב בצורה שונה, זו הסיבה יש כל כך הרבה דרכים לסייע בהעלמתו.
מהן התגובות של המטופלים על ניתוחים רובוטיים להחלפת ברך?
ברגע שמסתיים תהליך ההחלמה והשיקום, רוב המטופלים מגדירים את הניתוח שעברו כמשנה חיים. רובם יגידו שהניתוח החזיר להם את חייהם. פעמים רבות המטופלים מספרים כיצד הם מסוגלים פתאום לעשות דברים שלא היו מסוגלים לעשות כבר שנים. עם זאת, בסקרים, כ-20-30% מהמטופלים לא מרוצים מהתוצאות. בדרך כלל זה קורה בגלל חוסר איזון הרצועה במהלך התקנת השתל. זו הסיבה לכך שהתקנה מדויקת של שתל מפרק הברך ואופטימיזציה של איזון הרצועה סביב השתלים האלה כל כך חשובה למטופלים, כדי שהתוצאות יהיו טובות. זו בדיוק הסיבה שלשימוש בהחלפת ברך רובוטית מלאה יש יתרון כל כך גדול בסיוע למנתחים לבצע החלפות ברך בצורה מדויקת יותר.
כיצד מתבצעים המעקב והביקורת אחרי החלפת ברך מלאה?
המעקב והביקורת אחרי החלפת ברך רובוטית מלאה מתחיל כבר בבית חולים על ידי הצוות הרפואי הכירורגי במהלך האשפוז. פיזיותרפיסטים עוזרים למטופלים לקום ולהתהלך אחרי הניתוח. תהליך זה ממשיך גם במשך כמה חודשים אחרי האשפוז, במתקני שיקום, בבית ובמרפאות יום. השלבים הראשונים של המעקב אחרי החלפת ברך מלאה מתמקדים באיחוי טוב של פצע ומניעת הזיהום במקום. ניתן לטפל בזאת במספר דרכים. סגירה כירורגית טובה של פצע, טיפול עדין בעור סביבו נראים קריטיים. שימוש בהדבקה של שכבות עור יכול לאטום את הפצע אחרי תפרים פנימיים חזקים. הדבקה כזאת יכולה להגן על הפצע מחיידקים, מאפשרת להתקלח ישר אחרי הניתוח ולא דורשת הסרת סיכות תפרים כואבות שמשאירות צלקות. תזונה טובה, צריכה של חלבון, תוסף של ויטמין C והימנעות מעישון חשובים כדי לאפשר לפצע להחלים כמה שיותר.
טיפול בנפיחות הוא חלק קריטי בטיפול נכון אחרי החלפת ברך רובוטית מלאה. יש לשמור על הרגל מורמת, כשלא הולכים או מתאמנים אחרי הניתוח למשך שבועיים-שלושה ראשונים מצמצמים באופן משמעותי את הנפיחות של האזור. ניתן להשתמש ברטיות קרות, זה מוריד את הלחץ על חתך ומאפשר לרקמות להתאחות מהר יותר וטוב יותר. שימוש בשרוולי לחץ יכול לעזור גם ככל שזה נוגע לנפיחות המפרק, כל עוד השימוש בהם נוח והם לא מחליקים מהרגל, מה שיכול לגרום לחסימת עורקים ופגיעה ברקמות.
ביקורי מעקב אצל הרופא המנתח מתחילים לפני הכל מביקורת על החלמת הפצע, הנפיחות, טווחי תנועות הולכים ומשתפרים ודיון ל משככי כאבים – כל נושא שיעלה בעקבות הניתוח. ככל שעוברים שבועות וחודשים, הביקורת תתמקד יותר על תפקוד, כוח ותנועה. נעשית גם ביקורת של שתלים על ידי בדיקה של טווח תנועה של המפרק, היציבות שלו, רופא יכול להמליץ גם על צילום רנטגן נוסף כדי לבחון איחוי שתל עם העצם ובמקרה הצורך להחליף חלקים שהתבלו עם הזמן.
